Servikal Serklaj

Serklaj ilk kez 1902 yılında tekrarlayan gebelik kaybını önlemek amacıyla servikal yetmezlik nedeni ile erken doğum yapan veya ikinci trimester gebelik kaybı öyküsü olan kadınlarda kullanılmıştır.

Serklaj 1960’lı yıllardan itibaren ultrasonografik muayenede tespit edilen rahim ağzında kısalma, rahim ağzına travma öyküsü (konizasyon ve servikal kanalın genişletilmesi ile gerçekleştirilen işlemler), uterin anomaliler ve çoğul gebelikler gibi risk faktörleri nedeniyle erken doğum ve gebeliğin ikinci dönemindeki kayıplar açısından risk altında olan kadınların yönetiminde kullanılmaktadır. Halen birçok kadın doğum uzmanı tarafından önleyici bir girişim olarak gerçekleştirilsede farklı gruplardaki kullanımı ve etkisi oldukça tartışmalı olup optimal serklaj tekniği ve sütür zamanlaması konusunda net bir konsensüs oluşmamıştır.

Prematürite perinatal ölümlerin önde gelen bir nedeni olup tüm canlı doğumların yaklaşık %7.6 sından sorumludur.

Neye göre Serklaj Planlanmalıdır ?

Öyküye Dayalı Serklaj

Spontan ikinci trimester gebelik kaybı veya erken doğum riskini arttıran obstetrik veya jinekolojik faktörlerin neticesinde uygulanır. Genellikle 12-14.ncü gebelik haftaları arasında gerçekleştirilir.

Ultrasona Dayalı Serklaj

Transvajinal ultrasonografik incelemede rahim ağzında kısalma tespit edilen hastalarda 14-24.ncü gebelik haftaları arasında uygulanır.

Acil Serklaj

Vajinal akıntı, vajinal kanama veya alt bölgede baskı hissi olması durumlarında spekulum veya fiziksel muayene ile tespit edilen rahim ağzında açıklık olması durumunda uygulanır.

Serklaj Yöntemleri Nelerdir ?

Transvajinal Serklaj (McDonald)

Mesane mobilizasyonuna gerek olamdan servikovajinal bileşkeye atılır.

Yüksek Transvajinal Serklaj (Shirodkar)

Mesane mobilizasyonunu takiben kardinal ligamentlerin üst kısmına atılır.

Transabdominal Serklaj

Açık veya laparoskopik yöntemle servikoistmik bölgeye atılır.

Öyküye Dayalı Serklaj

Üç veya daha fazla erken doğumu veya ikinci trimester kaybı olan hastalara önerilmelidir. İki veya daha az sayıda erken doğumu veya ikinci trimester kaybı olan hastalara önerilmemelidir.

Rahim ağzının ağrısız açılması, ağrıların başlamasından önce su gelmesi gibi önceki kötü obstetrik öykü veya rahim ağzına uygulanmış cerrahi girişimler gibi ek faktörler öyküye dayalı serklaj uygulanmasında yardımcı değildir.

İkinci trimester gebelik kaybı veya erken doğum öyküsü olan kadınlarda rahim ağzı yetmezliği tanısında kullanılan servikal rezistans indeks, histerografi veya servikal genişleticiler gibi yöntemlerin güvenilirliği konusundaki veriler yetersizdir.

Ultrasona Dayalı Serklaj

Tekil gebeliği olan, geçmişinde erken doğum öyküsü veya ikinci trimester gebelik kaybı olmayan kadınlarda rastlantısal olarak bile rahim ağzı uzunluğu 25 mm altında tespit edilse bile serklaj uygulaması önerilmez.

Tekil gebeliği olan, geçmişinde bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı veya erken doğum öyküsü olan kadınlarda servikal uzunluk 25 mm altında ise ve 24.ncü gebelik haftasından önce ultrasona dayalı serklaj atılması önerilir.

Rahim ağzı uzunluğunun normal olup sadece rahim ağzının iç kısmında hunileşme olan durumlarda ultrasona dayalı serklaj yapılması önerilmez.

Artmış Erken Doğum Riski olan Durumlar

• Çoğul Gebelikler

Çoğul gebeliği olan kadınlarda ultrasona dayalı veya öyküye dayalı serklaj atılması önerilmez.

• Uterin Anomaliler ve Rahim Ağzına Travma Öyküsü

Mülleryan anomali, LEEP veya Konizasyon gibi rahim ağzına yapılmış olan cerrahiler veya birden fazla küretaj öyküsü olan kadınlarda ultrasona dayalı veya öyküye dayalı serklaj uygulanmaz.

• Rahim Ağzı Kanseri Tedavisinde İnfertilite Koruyucu Cerrahi Uygulananlar

Radikal trakelektomi olarak adlandırılan rahim ağzı kanseri olgularında uygulanan infertilite koruyucu cerrahi yöntemde kişiselleştirilmiş olarak eş zamanlı serklaj uygulanabilir.

Transabdominal Serklaj

• Ne zaman düşünülmelidir?

Geçmişinde başarısız transvajinal serklaj uygulaması olan kadınlarda transabdominal serklaj uygulaması göz önünde bulundurulabilir, bu uygulama genellikle gebelik öncesinde veya gebeliğin ilk üç ayında uygulanmalıdır.

• Laparoskopik Yöntemle Uygulanabilir mi ?

Laparoskopik yöntem kullanılabilir ancak laparoskopik yöntemin açık cerrahiye üstünlüğünü kanıtlayan veriler oldukça azdır.

Acil Serklaj

• Kimlere Uygulanmalıdır ?

Gebelik haftasına bağlı olarak ciddi erken doğum riski, neonatal mortalite ve morbidite riskleri göz önünde bulundurulmalı ve mutlaka kişiselleştirilmelidir.

• Olumlu Sonuçları Nelerdir ?

Uygun vakalarda uygulandığında ekspektan yöntem veya yatak istirahati ile karşılaştırıldığında beklenen doğum zamanını ortalama 5 hafta daha ileriye taşıdığı ve 34.ncü gebelik haftasında önce doğum olma ihtimalini yaklaşık 2 kat azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Ne zaman Uygulandığında Başarı Şansı Azdır ?

Membranların rahim ağzında görüldüğü veya 4 cm veya daha fazla açıklığı olan olgularda başarı şansı oldukça azdır.

Serklaj Uygulanmaması Gereken Durumlar Nelerdir ?

• Aktif doğum eylemi
• Klinik koryoamniyonit durumu
• Devam eden vajinal kanama
• Fetal sıkıntı
• Fetal ölüm
• Ciddi fetal anomali
• Aktif su gelişi olan olgular

Serklaj Uygulanmadan Önce Hangi Bilgilendirmeler Yapılmalıdır

• Serklaj uygulaması maternal ateş yüksekliğine neden olabilir ancak koryoamniyonit dediğimiz ciddi enfeksiyonda artışa neden olmaz.
• Serklaj uygulanması ikinci trimester gebelik kaybı veya artmış erken doğum riski ile birliktelik göstermez.
• Serklaj uygulanması sırasında mesane yaralanması, rahim ağzı travması ve kanama gibi komplikasyonlar görülebilir.

Serklaj Uygulaması Öncesi Hangi Testler Yapılmalıdır ?

• Serklaj uygulaması öncesinde birinci trimester detaylı ultrasonografik değerlendirme ve anomali taraması mutlaka yapılmalıdır.
• Serklaj uygulanması öncesinde klinik koryoamniyonit durumundan şüphe edilmiyorsa tam kan sayımı ve c-reaktif protein gibi testlerinin yapılmasına gereke yoktur.
• Acil serklaj veya ultrasona dayalı serklaj uygulanması öncesinde rutin amniyosentez uygulanmasını destekleyen bilimsel kanıtlar yetersizdir.
• Acil serklaj öncesinde amniyoredüksiyonu (su boşaltılması) destekleyen veya yapılmasını önermeyen bilimsel veriler yetersizdir.
• Serklaj uygulanması öncesinde genital bölge enfeksiyonlarının taranmasını destekleyen veriler yetersizdir.
• Serklaj uygulanması öncesinde herhangi bir genital enfeksiyon tespit edilmişse tüm kültürler alınmalı, tedavi planlanmalı ve serklaj uygulanması tedavi sonrasında bırakılmalıdır.
• Serklaj uygulanması öncesinde tokolitik ajanların kullanılmasını destekleyen bilimsel kanıtlar yoktur.
• Serklaj uygulanması öncesinde rutin antibiyotik kullanımını destekleyen bilimsel veriler yetersizdir.

Serklaj Uygulanması Sonrası Öneriler

Yatak istirahati rutin servikal serklaj uygulanması sonrasında önerilmez ancak kişiselleştirilmiş olarak bazı olgularda önerilebilir.

Cinsel birliktelikten kaçınmak servikal serklaj uygulanması sonrasında rutin olarak önerilmez.

Serklaj uygulanması sonrasında düzenli aralıklarla rahim ağzı uzunluğunun ölçülmesi rutin olarak önerilmez.

Serklaj uygulanması sonrasında ultrasona dayalı rahim ağzında kısalma tespit edilen olgularda ikinci kez serklaj uygulanması rutin olarak önerilmez ancak uygulanan olgularda ekspektan yönetim ile karşılaştırıldığında gebelik kaybı ve 35.nci gebelik haftasından önce doğum olma riski artmıştır.

Serklaj uygulanması sonrasında rutin fetal fibronektin testi uygulanması önerilmez.

Serklaj uygulanması sonrasında rutin progesteron desteği alınması önerilmez.

Serklaj Ne Zaman Alınmalıdır ?

Planlı bir sezaryen doğum olmadığı sürece doğum eylemi başlamadan önce genellikle 36-37.nci gebelik haftasında serklaj alınmalıdır.

Transabdominal serklaj uygulanan hastalarda sezaryen doğum önerilmektedir ve serklaj sütürü sezaryen doğum sırasında alınabilir veya bırakılabilir.

Serklajı olan ve 24-34.ncü gebelik haftaları arasında su gelişi olan kadınlarda enfeksiyon veya erken doğum riski yoksa eğer 48 saat süreyle serklaj alınmayabilir. Serklaj sütürünün alınmamasının nedeni latent periyotun uzatılması ve akciğer gelişimini hızlandıran steroidler için zaman kazanmaktır.

Benzer Yazılar

Burun Estetiği (Rinoplasti)

Bebeklere Uyumayı Adım Adım Öğretin

Bronşektazi